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NOSSOS PROCEDIMENTOS

Curvatura Peniana

Doença de Peyronie

 

Aspectos psicológicos da Doença de Peyronie (DP)

 

A doença de Peyronie (DP) é uma condição adquirida benigna ainda debilitante caracterizada pelo desenvolvimento de densas placas de colágenos fibrosos na túnica albugínea do pénis [1]. As placas impedem a expansão normal da túnica albugínea durante a ereção, resultando em várias possíveis formas de pênis alteradas, como deformidade de curvatura, encurtamento e estreitamento com um efeito de charneira [1]. A etiologia ea fisiopatologia subjacente da DP não são completamente compreendidas. No entanto, DP é pensado para se originar de trauma ou microtrauma repetido para o pênis ereto em homens geneticamente suscetíveis [2]. Estudos iniciais sugeriram que a DP era uma condição rara, com uma prevalência <1%; No entanto, estudos posteriores mostraram que a DP é mais comum, com até 7,1% dos homens afetados na população geral [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. As estimativas de prevalência são mais elevadas em populações selecionadas, variando de 8,1% em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM) [11] a 20,3% na presença de DM comorbidade e disfunção erétil (DE) [10].

 

Graus de Curvatura Peniana

Graus de Curvatura Peniana

 

 

A DP pode ser emocional e sexualmente debilitante para os pacientes e pode afetar negativamente as relações de parceiro [13, 14, 15, 16]. A forma de pênis alterada que os pacientes com DP podem experimentar pode impedir a relação sexual ou resultar em incomodar o paciente, maior estranheza, ansiedade de desempenho, menos prazer sexual e redução da satisfação sexual global. O artigo atual revisa a história natural do curso da doença de Peyronie, conseqüências psicosexuais da DP e opções atuais de tratamento médico para pacientes com DP. Em resposta às conseqüências psicosexuais e ao tratamento da DP, os homens com DP são mais prováveis agora do que no passado para ver tanto um médico de medicina sexual e um profissional de saúde mental ou terapeuta sexual. O presente artigo também apresenta e discute um modelo biopsicossocial colaborativo em curso no qual os pacientes com DP são vistos por um profissional de saúde mental e um médico como parte da gestão do paciente. O modelo enfatiza a comunicação contínua e eficaz que permite uma integração de avaliações e planejamento de tratamento para o cuidado ótimo do paciente.

 

 

Repercussões psico emocionais associados à DP:

 

  • Depressão
  • Raiva
  • Imagem corporal dismórfica
  • Diminuição da auto-estima
  • Sentimentos de vergonha e inadequação
  • Sentimentos de isolamento
  • Medo de rejeição
  • Prevenção da intimidade

 

 

Além dos sintomas depressivos, os pacientes com DP podem experimentar solidão ou desesperança e o nível de apoio de um parceiro ou reações positivas ou negativas, pode influenciar os sentimentos de isolamento do paciente [16]. Sentimentos de isolamento e estigmatização social foram encontrados maiores durante a fase inicial da DP antes que mecanismos de enfrentamento ou apoio confiável tivessem se desenvolvido, mas os sentimentos não se resolveram no decorrer da DP [16]. Sentimentos de vergonha e inadequação devido à DP têm sido relatados e coincidiram com baixa auto-estima em alguns homens [16]. Além disso, questões de imagem corporal pode ser uma fonte de grande angústia em pacientes com DP. Os pacientes podem experimentar preocupações estéticas, mesmo se o funcionamento peniano é normal, sobre como olha e sente o pênis. Esta preocupação pode ter o maior impacto particularmente em pacientes homossexuais com DP, uma vez que pode haver uma comparação constante com o pênis do parceiro. O único estudo disponível que examina os homens que fazem sexo com homens (MSM) que procuraram tratamento para a DP descobriu que 92,9% dos HSH relataram que estavam auto-conscientes sobre a aparência de seu pênis e 92,9% não estavam satisfeitos com o tamanho de seu pênis [ 48]. Mudanças na forma do pênis não são necessárias para preocupações com a imagem corporal, uma vez que perda de circunferência ou comprimento do pênis tem sido relatada como tão angustiante quanto desfigurações mais graves e alguns homens não gostavam de olhar ou tocar seu pênis [16]. A possibilidade de dismorfia corporal é sugerida por um estudo mostrando que 54% dos homens com DP superestimaram seu grau de curvatura do pênis e 44% superestimaram sua curvatura em ≥20 ° [49]. Do mesmo modo, em um estudo de medição pós-cirúrgica peniana, mais de metade dos pacientes queixaram-se de encurtamento do pênis, apesar do comprimento médio do pênis medido objetivamente ter aumentado 2,1 cm [50]

 

 

Preocupações Psicossociais


As preocupações psicosexuais do paciente com DP podem se sobrepor ao seu estado emocional e afetar sua relação com seu parceiro sexual, sendo, portanto, uma importante área de avaliação e tratamento. A ansiedade de um paciente sobre o sexo pode incluir preocupação sobre ferir seu parceiro durante a relação sexual ou ferir mais seu pênis [16]. A dor durante o sexo devido à curvatura do pênis, para o paciente e/ou parceiro do paciente, pode ser um contribuinte significativo para a disfunção sexual experimentada por homens com DP e seus parceiros. A contribuição da dor para as preocupações psicosexuais e a função sexual varia, dependendo da gravidade da forma peniana alterada, da duração da DP e da posição da relação sexual [16]. Além disso, as dificuldades sexuais podem existir independentemente da habilidade física do paciente de se envolver em relações sexuais devido a uma forma de pênis alterada. Em um estudo de homens com DP, a maioria dos homens era capaz de se envolver em sexo com penetração; Entretanto, muitos disseram que a relação sexual não poderia ser natural ou espontânea [16]. Os homens descreveram sua função sexual como prejudicada devido a dificuldades com posições sexuais específicas, capacidade reduzida de ejacular, perda de ereção, diminuição da satisfação ou dor durante a relação sexual [16]. Alguns homens se abstiveram do sexo, apesar de serem capazes de se envolver fisicamente em relações vaginais, devido a efeitos psicológicos ou interpessoais da DP e muitos homens se haviam retirado de todas as formas de interação sexual [16]. Homens com parceiros eram menos propensos a iniciar sexo, e os homens solteiros evitaram namoro [16].

 

 

Doença de Peyronie associado à preocupações psicosociais:

 

  • Perda de confiança sexual
  • Falta de desejo sexual ou aversão sexual
  • Diminuição da satisfação sexual
  • Dificuldade com posições sexuais específicas
  • Ansiedade de desempenho sexual
  • Preocupação com mais lesão do pênis
  • Preocupações estéticas: como o pênis parece e se sente
  • Itimidação ao namoro

 

 

Preocupações de Relacionamento


Se a reação do paciente e do parceiro sexual aos sintomas de DP é negativa, as preocupações de relação podem se tornar um alvo de tratamento. Em um pequeno estudo de MSM que procurou tratamento para DP, 45% dos HSH e 64% dos não-HSH relataram que suas relações íntimas foram afetadas negativamente pela DP [48]. Relações e preocupações emocionais relacionadas à DP têm mostrado influenciar umas às outras. Em um estudo de homens com DP, as taxas de prevalência de problemas emocionais e relacionais atribuíveis à DP foram de 81% e 54%, respectivamente [14]. Entre esses homens, os problemas de relacionamento eram independentemente associados a problemas emocionais e a capacidade de ter relações sexuais, e problemas de relacionamento e perda de comprimento do pênis de forma significativa e independentemente previam problemas emocionais. Relacionamento preocupações associadas com DP ocorrem em homens solteiros, bem como parceiros homens e podem exigir tratamento diferente foco. Em pacientes isolados, os sintomas da DP podem resultar em medo de iniciar um relacionamento e evitar namoro. Os temas dos grupos de discussão dos sites de discussão de DP mostraram que os homens solteiros e divorciados evitavam a intimidade, pois temiam que sua DP se transformasse em piada para fofocas entre as redes sociais de mulheres com quem namoravam [47]. O medo de tais fofocas potenciais resultou em sentimentos de vergonha e perda de controle sobre sua vida pessoal.

 

 

Doença de Peyronie e Relações Sociais

 

  • Preocupação em não ter parceiros sexualmente satisfatórios
  • Preocupação com machucar parceiro durante o sexo
  • Desejos sexuais conflitantes ou desequilibrados
  • Falta de apoio emocional ou retirada do parceiro
  • Perda de intimidade
  • Tédio com posições sexuais limitadas devido à curvatura do pênis
  • Sentimentos de desamparo do parceiro
  • Sentimentos de responsabilidade pessoal do parceiro
  • Frustração do parceiro com a fixação do paciente na forma do pênis alterada
  • Disfunção sexual do parceiro

 


Para os casais, as preocupações potenciais do paciente e do parceiro incluem ansiedade de desempenho e preocupação em satisfazer seu parceiro [16]. Além disso, os desejos sexuais conflituosos ou desequilibrados entre parceiros, a falta de apoio ou compreensão emocional, a retirada do parceiro e a perda de intimidade podem ser alvos de tratamento importantes. O casal pode experimentar o tédio com um número limitado de posições sexuais que podem se envolver em devido à curvatura peniana. O parceiro pode experimentar sentimentos de desamparo e responsabilidade pessoal, especialmente se o TP se desenvolveu após uma lesão durante a relação sexual e frustração com a obsessão do paciente com DP ou se concentrar na forma alterada de seu pênis. Os próprios parceiros podem começar a experimentar disfunção sexual que requer intervenção [15, 51].

 

Dada a amplitude das preocupações emocionais, psicosexuais e de relacionamento que os pacientes com DP podem apresentar e o alto nível de angústia ou aborrecimento que pode estar associado a tais preocupações, a terapia sexual objetivou melhorar a comunicação sexual e a satisfação no contexto dos sintomas da DP e restrições funcionais é essencial para os pacientes e seus parceiros. Em consonância com o modelo integrativo de terapia sexual e medicina sexual, os pacientes que recebem informações oportunas e reafirmação sobre a DP e suas opções de tratamento, particularmente as intervenções que abordam o funcionamento sexual e o encurtamento do pênis, podem ser mais propensos a sofrer menos sofrimento e uma melhor qualidade de vida [14]. Em um estudo não específico para homens com DP, maior satisfação sexual e funcionamento em homens foi associado com maior auto-estima, parceiro revelação sobre as preferências sexuais, uma habilidade que pode ser desenvolvido na terapia sexual e aplicado para melhorar o relacionamento funcionamento de homens com DP Com seus parceiros [52].

 

Rose Hartzell, PhD, EdS, CHES, LMFT

 

 

 

A doença de Peyronie é o desenvolvimento de tecido cicatricial fibroso dentro do pênis que causa curvatura no pênis e ereções dolorosas na sua fase inicial.

 

O pênis dos homens varia em forma e tamanho. Ter uma ereção curva é comum e não é necessariamente um motivo de preocupação. No entanto, em alguns homens, a doença de Peyronie provoca uma curvatura que dificulta a penetração e podendo reduzir o tamanho do pênis e dor significativa na fase inicial (6 meses) que desaparece na estabilização da placa de fibrose.

 

Isso pode impedir um homem de ter relações sexuais ou pode tornar difícil de obter ou manter uma ereção (disfunção erétil). Para muitos homens, a doença de Peyronie também causa estresse e ansiedade.

 

Em uma pequena porcentagem de homens, a doença de Peyronie desaparece por conta própria. Mas na maioria dos casos, ela permanecerá estável ou poderá piorar. O tratamento pode ser necessário se a curvatura é suficientemente grave que impede a relação sexual bem-sucedida.

 


SINTOMAS

 

Sinais e sintomas da doença de Peyronie pode aparecer de repente ou desenvolver gradualmente. Os sinais e sintomas mais comuns incluem:

 

  • O tecido da cicatriz (placas) - O tecido de cicatriz (placas) associadas com a doença de Peyronie pode ser sentida sob a pele do pênis protuberâncias como plana ou uma placa de tecido duro.
  •  
  • Curvatura significativa no pênis - Seu pênis pode ficar curvado para cima, para baixo ou curvado para um lado. Em alguns casos, o pênis ereto pode ter entalhes ou estreitamentos, uma aparência de ampulheta, com uma cinta estreita apertada em torno dele.
  •  
  • Problemas de ereção - A doença de Peyronie pode causar problemas em ter ou manter uma ereção (disfunção erétil).
  •  
  • Encurtamento do pênis - Seu pênis pode ficar mais curto, como resultado da doença de Peyronie.
  •  
  • Dor - Você pode ter dor peniana, com ou sem uma ereção, em especial nos 6 meses de instalação da doença.

 

A curvatura associada com a doença de Peyronie pode piorar progressivamente. Em algum ponto, contudo, estabiliza-se na maioria dos homens.

 

Na maioria dos homens, a dor durante as ereções, melhora dentro de um a dois anos, mas o tecido da cicatriz e a curvatura muitas vezes permanecem. Para alguns homens, tanto a curvatura e a dor associada com a doença de Peyronie podem melhorar sem tratamento.

 

 

QUANDO CONSULTAR UM MÉDICO

 

Consulte o seu médico se a dor ou a curvatura do seu pênis o impede de ter relações sexuais ou faz com que você tenha ansiedade.

 


CAUSAS

 

A causa da doença de Peyronie não é completamente compreendida, mas uma série de fatores parecem estar envolvidos.

 

Acredita-se que a doença de Peyronie geralmente resulta de uma lesão repetida no pênis. Por exemplo, o pênis pode ser danificado durante o sexo ou como o resultado de um acidente (micro traumas repetidos no pênis durante a relação sexual). No entanto, na maioria das vezes, os homens não se lembram do trauma específico para relatar ao médico ou a si mesmo.

 

Durante o processo de cicatrização dos traumas, as cicatrizes se formam desorganizadas, o que pode, então, levar a um nódulo que você vai sentir no desenvolvimento da curvatura.

 

Cada lado do pênis contém um tubo de esponja (corpo cavernoso) que contém muitos vasos sanguíneos minúsculos. Cada um dos corpos cavernosos é envolvido por tecido elástico chamado de túnica albugínea, que se estende durante uma ereção.

 

Quando você se torna sexualmente excitado, o fluxo sanguíneo para estas câmaras aumenta. À medida que as câmaras se enchem de sangue, o pênis se expande, endireita e endurece para uma ereção.

 

Na doença de Peyronie, quando o pênis fica ereto, a região com o tecido da cicatriz não estica, e o pênis produz uma curvatura pela não elasticidade da albugínea.

 

Em alguns homens, a doença de Peyronie aparece gradualmente e não parece estar relacionada a uma lesão. Os pesquisadores estão investigando se a doença de Peyronie pode ser ligada a uma característica hereditária ou certas condições de saúde.

 


FATORES DE RISCO

 

A pequena lesão no pênis nem sempre leva à doença de Peyronie. No entanto, vários fatores podem contribuir para problemas da cicatrização dos micro traumas e a formação de tecido cicatricial, que pode desempenhar um papel na doença de Peyronie. Esses incluem:

 

Hereditariedade - Se o seu pai ou irmão tem a doença de Peyronie, você tem um risco aumentado da doença.

 

Distúrbios do tecido conjuntivo - Os homens que têm uma doença do tecido conjuntivo parecem ter um risco aumentado de desenvolver a doença de Peyronie. Por exemplo, um número de homens que têm a doença de Peyronie também têm uma condição conhecida como contratura de Dupuytren - um espessamento tendão da palma da mão que faz com que os dedos se contraiam para dentro.

 

Idade - A prevalência da doença aumenta com a idade. Mudanças relacionadas à idade em tecidos podem levá-los a ser mais facilmente feridos e menos propensos a cicatrizar bem.

 

Outros fatores - incluindo certas condições de saúde, tabagismo e alguns tipos de cirurgia de próstata - pode estar ligado à doença de Peyronie.

 


COMPLICAÇÕES

 

Complicações da doença de Peyronie podem incluir:

 

- Incapacidade de ter relações sexuais;
- Dificuldade em atingir ou manter uma ereção (disfunção erétil);
- Ansiedade ou estresse sobre as habilidades sexuais ou a aparência de seu pênis.

 


PREPARAÇÃO PARA SUA CONSULTA

 

Se você tiver sintomas da doença de Peyronie, seria importante você ver o seu médico de família ou clínico geral. Você pode ser encaminhado para um especialista em distúrbios sexuais masculinos.

 


O QUE VOCÊ PODE FAZER

 

Faça uma lista antes da consulta, para que você possa compartilhar com o seu médico. Sua lista deve incluir:

 

- Os sintomas que você está enfrentando, incluindo qualquer que possa parecer sem relação com a doença de Peyronie;

- Informações pessoais, incluindo quaisquer grandes tensões ou mudanças de vida recentes;

- Os medicamentos que você está tomando, incluindo quaisquer vitaminas ou suplementos;

- História de lesão no pênis;

- História familiar de doença de Peyronie, se houver.

 


Questões para perguntar ao seu médico

 

Perguntas são importante. Você pode querer perguntar algumas das seguintes coisas à seu médico:

 

- Que testes que eu preciso de fazer?
- Qual o tratamento que você recomenda?
- Você pode dizer se os sintomas podem melhorar ou piorar?
- Há algum material impresso que eu posso levar para casa comigo? Quais sites que você recomenda?

 

Além das perguntas que você preparou para perguntar ao seu médico, não hesite em fazer perguntas durante a sua consulta.

 


O QUE ESPERAR DO SEU MÉDICO

 

O seu médico fará uma série de perguntas, como:

 

- Quando você começou a notar uma curva em seu pênis ou tecido cicatricial sob a pele do seu pênis?
- A curvatura do seu pênis piorou ao longo do tempo?
- Você tem dor durante as ereções, e se assim for, ele tem piorado ou melhorado ao longo do tempo?
- Lembra-se de ter uma lesão no seu pênis?
- Seus sintomas limitam a sua capacidade de fazer sexo?

 

Seu médico também pode pedir-lhe para completar uma pesquisa, como o Índice Internacional de Função Erétil, para ajudar a identificar como a condição afeta sua capacidade de ter relações sexuais.

 


TESTES E DIAGNÓSTICOS

 

Um exame físico é muitas vezes suficiente para identificar a presença de tecido cicatricial no pênis e diagnosticar a doença de Peyronie. Raramente, outras condições causam sintomas semelhantes e precisam ser descartadas.

 

Os testes para diagnosticar a doença de Peyronie e entender exatamente o que está causando os sintomas podem incluir o seguinte:

 

Exame físico - O seu médico vai examinar (apalpar) seu pênis quando ele não está ereto, para identificar a localização e a quantidade de tecido cicatricial. Ele ou ela pode também medir o comprimento de seu pênis. Se a condição continua a agravar-se, esta medição inicial ajuda a determinar se o pênis tem encurtado.

Seu médico também pode pedir-lhe para trazer fotos de seu pênis ereto tomadas em casa. Isto pode determinar o grau de curvatura, de localização de tecido de cicatriz ou outros detalhes que pode ajudar a identificar o melhor método de tratamento.

 

Outros testes - O seu médico pode pedir um ultrassom ou outros testes para examinar seu pênis quando ele está ereto.Antes de tomar imagens de seu pênis, você provavelmente vai receber uma injeção diretamente no pênis que causa a tornar-se ereto.

 

O ultrassom é o teste mais comumente usado para anormalidades do pênis. Testes de ultrassom usa ondas sonoras para produzir imagens dos tecidos moles. Estes testes podem mostrar a presença de tecido cicatricial, o fluxo sanguíneo para o pênis e quaisquer outras anormalidades.

 


TRATAMENTOS

 

O seu médico pode recomendar uma espera vigilante, isto é, esperar para ver se evolui:

 

- A curvatura do seu pênis não é grave e já não está piorando;
- Você ainda pode ter relações sexuais sem dor;
- Dor durante as ereções é leve;
- Você tem uma boa função erétil.

 

Se os sintomas forem graves ou estão piorando ao longo do tempo, o seu médico pode recomendar medicação ou cirurgia.

 

Técnica Nesbit

 

MEDICAÇÃO

 

Os objetivos do tratamento com medicação incluem reduzir a formação da placa e dor, bem como minimizar a curvatura do pênis.

 

Há um medicamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da doença de Peyronie. Ela é chamada Colagenase Clostridium Histolyticum (vídeo abaixo). Este medicamento está aprovado para utilização nos homens com uma massa palpável de placa no pênis que provoca uma curvatura de pelo menos 30 graus durante a ereção.

 

 

 

O tratamento funciona por quebrar o acúmulo de colágeno, que faz a curvatura peniana. Ela envolve uma série de injeções em exercício, diretamente no nódulo do pênis, bem como modelagem peniana - breves exercícios para esticar suavemente e endireitar o pênis.

 

Em ensaios clínicos, a curvatura reduziu significativamente os sintomas e incômodos associados à doença de Peyronie, em muitos participantes.

 

Discuta possíveis efeitos colaterais desta medicação com seu médico, pois alguns deles podem ser graves.

 

Exemplos de uso de medicamentos para a doença de Peyronie incluem medicamentos de uso oral e injeções ou gel de uso tópico.

 


CIRURGIA

 

A maioria dos especialistas não recomendam a cirurgia durante a fase inflamatória, fase inicial da doença de Peyronie. O seu médico pode sugerir a cirurgia se a deformidade do pênis é grave, especialmente incômoda, ou o impede de ter relações sexuais. A cirurgia geralmente não é recomendada até a curvatura de seu pênis parar de aumentar (estabilizar).

 

Os métodos cirúrgicos incluem:

 

Sutura (plicaturas) no lado afetado - Uma variedade de procedimentos, tais como Nesbit, pode ser usado para sutura (plicada) o lado mais longo do pênis (o lado sem tecido cicatricial). Isso pode endireitar o pênis, mas pode resultar em encurtamento real ou percebido. Em alguns casos, os procedimentos de plicação podem causar disfunção erétil.

 

Incisão ou excisão e enxerto - Geralmente usado em casos de curvatura mais grave, esse procedimento está ligado a maiores riscos de agravamento da função erétil em comparação com os procedimentos de plicaturas. O cirurgião faz um ou mais cortes no tecido cicatricial, por vezes, a remoção de parte do referido tecido, permitindo esticar e endireitar o pênis. O cirurgião pode usar um pedaço de tecido (enxerto) para cobrir os orifícios da túnica albugínea, uma membrana no interior do pênis que ajuda a manter uma ereção.

 

Implantes penianos - Implantes penianos (prótese peniana) inserido cirurgicamente substituir o tecido cavernoso que se enche de sangue durante uma ereção. Os implantes podem ser semi-rígido (maleável) ou inflável, com uma bomba implantada no escroto. O Implante peniano pode ser considerado se você tem uma doença de disfunção erétil associado a Peyronie.

 

O tipo de cirurgia vai depender de sua condição. O seu médico irá considerar a localização do tecido da cicatriz, a gravidade dos seus sintomas e outros fatores.

 

 

OUTROS TRATAMENTOS

 

Uma técnica conhecida como iontoforese utiliza uma corrente elétrica fraca para proporcionar uma combinação de dexametasona e de forma não invasiva o verapamil através da pele. A pesquisa mostra resultados conflitantes.

 

Vários tratamentos para Peyronie estão sendo investigadas, mas a evidência é limitada sobre a forma como eles trabalham e possíveis efeitos colaterais. Estes incluem o uso de ondas sonoras intensas para romper o tecido da cicatriz (terapia por ondas de choque), dispositivos para alongar o pênis (terapia de tração peniana) e dispositivos de vácuo.

 


ENFRENTAMENTO E APOIO

 

A doença de Peyronie pode ser uma fonte de ansiedade significativa e criar estresse entre você e seu parceiro sexual. As sugestões a seguir podem ajudá-lo a lidar com a doença de Peyronie:

 

- Explique ao seu parceira(o) o que a doença de Peyronie é e como isso afeta a sua capacidade de ter relações sexuais.

- Deixe seu parceira(o) saber como você se sente sobre a aparência do seu pênis e sua capacidade de ter relações sexuais.

- Converse com seu parceira(o) sobre como vocês dois podem manter a intimidade sexual e física.

- Converse com um profissional de saúde sobre suas ansiedades e medos.

 


Assista a um vídeo sobre o procedimento:

 

 

Referências:

 

Psychosexual Symptoms and Treatment of Peyronie's Disease Within a Collaborative Care Model.
Hatzimouratidis K, et ai. Orientações da EAU sobre curvatura peniana.European Urology. 2012; 62: 543.
Wein AJ, et ai. Campbell-Walsh Urology. 10 ed. Filadélfia, Pa .: Saunders Elsevier; 2012. http://www.clinicalkey.com. Acessado em 11 de maio de 2014.
WO Brandt, et ai. A doença de Peyronie: Diagnóstico e tratamento médico.http://www.uptodate.com/home. Acessado em 11 de maio de 2014.
Ferri FF. Advisor Clínica Ferri 2014: 5 Livros em 1. Filadélfia, Pa .: Mosby Elsevier; 2014. https://www.clinicalkey.com. Acessado em 11 de maio de 2014.
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Broderick GA (opinião de especialistas). Mayo Clinic, em Rochester, Minnesota. 11 de setembro de 2014.